Fréquence cliniques et échograhique des enthésites périphériques dans les spondyloarthrites

Abstract

L'enthésite périphérique est la lésion spécifique des SpA, elle fait partie des items importants de la classification des SpA selon les critères ASAS. Elle a une distribution ubiquitaire et peut toucher n'importe quel site avec une plus grande affinité pour les enthèses des membres inférieurs. Elle peut être responsable de douleurs et d'un handicap fonctionnel pouvant aller jusqu'au confinement au lit. L'examen échographique est supérieur à l'examen clinique dans la détection de l'enthésite périphérique. Plusieurs scores cliniques et échographiques ont été créés pour une évaluation plus objective de cette atteinte. Ses prévalences clinique et échographique dans la SpA varient en fonction du système de classification utilisé pour définir la pathologie, de la population étudiée, des définitions de l'enthésite clinique ou échographique utilisées et enfin du nombre de sites anatomiques évalués. Ainsi, les données de la littérature concernant l'estimation des prévalences cliniques ou échographiques de l'enthésite périphérique dans les SpA sont variables, la plupart étant issues d'études réalisées sur des populations européennes ou originaires d'Amérique différentes de notre population sur le plan génétique et environnemental. Une nouvelle définition échographique de l'enthésite périphérique a été publiée par l'OMERACT en 2014 et toutes les études ayant estimé la prévalence échographique de l'enthésite périphérique étaient antérieures à cette définition.

L'objectif de notre étude a été d'estimer, dans une cohorte Algérienne de SpA, la fréquence clinique et échographique de l'enthésite périphérique en utilisant les critères ASAS de classification des SpA et la nouvelle définition échographique de l'OMERACT 2014 de l'enthésite périphérique.

Deux cent huit patients ont été inclus, les caractéristiques de cette cohorte se sont révélées intéressantes pour l'étude et l'estimation de l'atteinte enthésitique. D'abord, la population était jeune avec 78 % de patients âgés de moins de 50 ans, ce qui facilite la confirmation du caractère inflammatoire de l'enthésite en rapport avec la maladie et de minimiser l'intrication avec d'éventuelles enthésopathies mécaniques qui deviennent plus fréquentes à partir de cet âge. D'autant plus que jusqu'à présent, il est encore difficile de différencier les enthésites inflammatoire des enthésopathies mécaniques que ce soit sur le plan clinique ou même échographique. La forme précoce (évoluant depuis moins de 5 ans) a été retrouvée dans 30% des cas et plus de 80% des patients avaient une maladie active. De même, les deux phénotypes cliniques ont été trouvés à des fréquences appréciables (30% pour le phénotype périphérique). Le fait de ne pas avoir inclus des SpA axiales non radiographiques ne nous permettra pas d'extrapoler les résultats à cette catégorie de patients, ni même aux SpA périphériques enthésitiques qui ne représentaient que 1,5 % des cas. La même remarque est applicable pour les autres groupes pathogéniques en dehors de la SA puisqu'ils ne représentaient que 16% pour le rhumatisme des MICI et 13% pour le rhumatisme psoriasique et moins de 10% pour les autres. La coxite radiographique a été mise en évidence chez un patient sur deux, ce qui confirme la sévérité des SpA dans notre population

La fréquence clinique de l'enthésite périphérique a été estimée à 45 %, ce qui souligne l'importance de cette atteinte qu'il faudra rechercher systématiquement par un interrogatoire ciblé et un examen clinique standardisé pour un diagnostic précoce. Cette fréquence clinique a été influencée par le phénotype clinique de la SpA, puisqu'elle a été significativement plus fréquente dans les spondyloarthrites périphériques. Ce dernier point est expliqué par le fait que dans les SpA périphériques toutes les enthésites sont prises en compte dans les critères de classification alors que dans les SpA axiales, seule l'enthésite du talon est prise en compte. Par contre, cette fréquence clinique n'a pas été influencée ni par les groupes pathogéniques, ni par la durée d'évolution de la maladie.

La fréquence échographique de l'enthésite périphérique estimée à 86 % confirme la supériorité de l'échographie par rapport à l'examen clinique dans le dépistage et le diagnostic de cette atteinte. Cette fréquence échographique n'a pas été influencée par le phénotype clinique de la SpA, même si la fréquence clinique a été différente entre les deux groupes. Elle n'a pas été influencée non plus par les groupes pathogéniques et la durée d'évolution de la maladie.

Cliniquement, à l'échelle du patient et à l'échelle de l'enthèse, les sites les plus touchés ont été par ordre de fréquence : l'épicondyle latéral ensuite la coiffe des rotateurs de l'épaule puis le tendon calcanéen et l'aponévrose plantaire. Sur le plan échographique, les sites les plus touchés à l'échelle du patient sont le tendon calcanéen ensuite le quadricipital, le supra-­?épineux et l'aponévrose plantaire. A l'échelle de l'enthèse c'est le tendon calcanéen suivi du quadricipital et du sus-­?épineux suivi par le moyen glutéal et enfin par l'aponévrose plantaire. Le tendon calcanéen et l'aponévrose plantaire ont été les plus fréquemment atteints lors de toutes ces évaluations et ce sont ces deux sites que nous retiendrons pour l'évaluation systématique de l'atteinte de l'enthèse. Pour les enthèses de l'épaule, nous avons déjà expliqué que nous ne les prendrons pas en compte vu que les lésions échographiques élémentaires sont à type d'épaississement ou d'hypoéchogénicité mais surtout d'érosions sachant que toutes les dimensions ont été incluses même celles inférieures à 2 mm qui peuvent exister chez le sujet sain et représentent 60 à 70 % des érosions identifiées.

Les scores échographiques de l'enthésite périphérique calculés dans notre étude sont indépendants du phénotype clinique de la SpA, du groupe pathogénique de la SpA et de sa durée d'évolution ; ceci montre bien leur utilité dans l'évaluation de cette atteinte quelque soit le phénotype, le groupe pathogénique et la durée d'évolution de la SpA. Le score SES, qui explore le tendon achilléen et l'aponévrose plantaire (les deux sites les plus atteints) permet un gain de temps important, a été significativement plus fréquemment en faveur du diagnostic de SpA comparé au MASEI. Pour toutes ces raisons, nous pensons que le SES est plus intéressant à réaliser systématiquement pour le diagnostic précoce et le suivi de la maladie.