Etude des facteurs prédictifs de l'atteinte de la microcirculation coronaire induite par angioplastie elective, mesurée par l'index of microcirculatory résistance (IMR), chez des patients souffrant d'angor stable

Abstract

Introduction : L’importance clinique de la dysfonction de la microcirculation coronaire (MC) n’pas eu autant d’attention que celle portée sur les atteintes obstructives. Les données actuelles, en utilisant les nouvelles techniques invasives et/ou non invasives d’exploration de la MC, montrent que le geste d’angioplastie coronaire (ATL) peut bien entrainer une dysfonction de la MC, et ce dans les différentes situations cliniques. Objectif : L’objectif principal de ce travail est d’étudier les facteurs prédictifs de l’atteinte de la MC suite à une angioplastie élective chez des patients souffrant d’angor stable. La détermination de la fréquence de cette atteinte ainsi que l’étude de la corrélation entre l’Index of Microcirculatory Resistence (IMR) pré et post-ATL en fonction de cette dernière constituent les principaux objectifs secondaires. Patients et méthodes : Patients âgés plus de 18 ans, souffrant d’angor stable, présentant une atteinte monotronculaire intermédiaire avec une Fractional Flow Reserve (FFR) inférieure à 0.8. Tous les patients bénéficient d’une ATL avec mise en place d’au moins un stent. L’IMR est mesuré avant et après ATL pour tous les patients. La dysfonction de la MC est définie par un IMR supérieur à 27. Le suivi est de 24 heures. Le dosage du taux de troponine est réalisé pour tous les patients avant la sortie. Résultats : 52 patients présentant une FFR positive (inférieure à 0.8), parmi les 77 patients souffrant d’angor stable dont l’indication de la FFR est retenue entre mars 2015 et décembre 2016, sont inclus. Ils sont majoritairement masculins (80.8%). La moyenne d’âge est de 62 ans. 75% sont hypertendus et plus de 55% sont diabétiques. 21% sont obèses et 28.8% sont des fumeurs. L’ECG est normal dans plus de 77% des cas. L’échocardiographie doppler retrouve 30% d’HVG et la FE moyenne du VG est de 60%. L’artère interventriculaire antérieure est dilatée dans plus de la moitié des cas. L’implantation de stents actifs représente 80% avec une longueur moyenne de 22.5 mm/patient. Les stents biorésorbables représentent le cinquième du total des stents implantés. La pré-dilatation était nécessaire dans plus de 65% des cas alors que la post-dilatation était nécessaire dans plus de 63% des cas. La FFR moyenne avant ATL est de 0.63±16 alors qu’elle s’établit à 0.8±11 après ATL. La mesure de l’IMR est réalisée avec succès chez tous les patients avant et après ATL. 18 patients parmi les 52 inclus ont présenté un IMR supérieur à 27. Après ajustement, seuls l’HVG (OR=6.57 [1.5-28.77]. p=0.012) et la longueur du stent (OR=1.08 [1.01-1.16]. p=0.023) demeurent des facteurs prédictifs de l’atteinte de la MC. La pré-dilatation (OR=1.08 [0.27-3.12]. p=0.88) et le diabète (OR=2 [0.6-6.66]. p=0.25), connus pour être responsables de l’atteinte de la MC ne s’avèrent pas ainsi dans notre étude. L’implantation de stents biorésorbables ne représente pas un facteur prédictif de l’atteinte de la MC (OR=6.12 [0.71-52.85]. p=0.06). La moyenne de l’IMR avant ATL suite à l’implantation de stents biorésorbables est de 20.55 alors qu’elle est de 17.65 après ATL, suggérant un probable effet protecteur de la MC lié à la conformabilité de ces endoprothèses et le respect de la vasomotricité. Il existe une corrélation positive entre l’IMR pré-ATL et l’IMR post-ATL (r= 0.39 et P=0.004). Près de la moitié des patients avec une atteinte de la MC ont présenté un angor typique en post- ATL immédiat. La relation entre la DMC et l’angor post-ATL immédiat est significative (OR=4.63 [1.23-17.54]. P=0.018). Le taux de troponines 24 heures après ATL était élevé dans deux tiers des cas d’altération de la MC sans que cela ne soit significatif (OR=1.77 [0.54-5.83].p= 0.34). Conclusion : L’HVG et la longueur du stent constituent deux facteurs prédictifs de la dysfonction de la MC en post-ATL chez des patients souffrant d’angor stable. Un spot stenting est préconisé notamment en cas de présence d’HVG.