Traitement des leucémies aigues lymphoblastique BCR-ABL positives de l'adulte : application du protocole GRAAPH

Abstract

a leucémie aiguë lymphoblastique à chromosome Philadelphie positif reste une pathologie grave de pronostic péjoratif. Avant l’ère des inhibiteurs de tyrosine kinase, le pronostic des leucémies aiguës lymphoblastiques à chromosome Philadelphie était très mauvais, les taux de rémission complète obtenus avec la chimiothérapie seule étaient inférieurs à 70%, avec des survies globales de moins de 20%, les meilleurs résultats étaient obtenus avec l’allogreffe de CSH en RC1, mais avec des taux de SG à 5 ans qui ne dépassent pas les 10%.Depuis plus de vingt ans, plusieurs essais thérapeutiques ont été menés en introduisant les inhibiteurs de tyrosine kinase qui se sont révélés remarquablement efficaces avec des taux de RC dépassant les 90%, mais les rechutes étaient inévitables, liées surtout aux résistances acquises aux ITKs du fait de nombreuses mutations du domaine kinase. L’allogreffe de CSH associée aux ITKs était certes prometteuse en terme de survie, cependant la toxicité liée à la procédure en limite la portée surtout chez les sujets âgés. L’arrivée récente de nouvelles molécules ciblées, ITKs de troisième génération et anti CD19 et CD22 permet d’espérer des résultats meilleurs, sans grande toxicité et surtout à portée de tous les patients. En Algérie, la prise en charge des LAL Ph+ en est à ses prémices au vu de tous les obstacles rencontrés au plan diagnostique, à la disponibilité très limitée des ITK surtout de 2 ème et 3ème génération, à l’accès limité à l’allogreffe, et la difficulté d’assurer un suivi de la maladie sur le plan moléculaire. Nous avons pour essayer de répondre à tous ces obstacles, mené une étude prospective sur une cohorte de malades âgés de 18 à 59 ans. Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer la réponse hématologique, cytogénétique et ou moléculaire, la survie globale et la survie sans évènement ainsi que la toxicité du protocole thérapeutique GRAAPH 2005 dans notre contexte. Nous avons colligé 36 patients, l’âge médian était de 46 ans (18-59 ans),77.8% des pts sont âgés de plus de 30 ans ; un sex ratio de 1 ; LALB calla + dans 94.4%, les marqueurs myéloïdes aberrants étaient exprimés dans 19.4%, le double Ph était présent dans 31.4% des cas. Le taux de RHC post Cycle 1 et 2 était de 90.3%, la RCyC a été obtenue chez 77.8% en MRD1 et 79.2% en MRD2. Quinze pts (53.5%) ont été allogreffés dont 1 patient en RC2. La toxicité du traitement au cours de l’induction (Cycle 1) et la consolidation (Cycle 2) a été dominée par la toxicité hématologique de G3/4, essentiellement la neutropénie compliquée d’évènements infectieux de G3/4, des troubles digestifs de G2/3, la toxicité hépatique G1 et 3, des troubles neurologiques G2/3 et des troubles métaboliques. Le taux de rechute est de : 46% dont 9/13 avant la greffe et 5 en post greffe (1 pt a présenté aussi une rechute avant greffe). La SG et la SSE à 2 ans était de 31% et 21.6% respectivement ; à 5 ans, la SG n’est plus que de 6,9%. Nos résultats restent très insuffisants, par rapport à la gestion des infections nosocomiales, première cause de décès de nos pts, au suivi de la MRD par biologie moléculaire, dans la recherche d’autres anomalies moléculaires de mauvais pronostic, et cela pour pourvoir identifier précocement les pts résistants aux traitements. Des recommandations sont proposées pour pallier à tous les obstacles identifiés.